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关于实现群众基本医疗有保障推进医共体建设调研报告
实现群众基本医疗有保障是精准扶贫“三保障”一大保障内容，关系到人民群众的身体健康，关系到精准脱贫的质量，是“三保障”中最难啃的硬骨头。近年来，xx县把实现群众基本医疗有保障作为重要民生工程，持续深化医疗改革，大力推进医共体建设，初步形成了“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医格局，有效解决了城乡医疗资源配置不均和群众看病难、看病贵问题，人民群众对医疗保障的满意度大幅提升。今年9月，国家卫生健康委、中医药管理局发布《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》，xx县成为全国县域紧密型医共体建设试点县。近日，按照“不忘初心，牢记使命”主题教育要求，我和市政府研究室的同志一起对xx县推进医共体建设情况进行专题调研，现将调研情况报告如下。
一、主要组建模式
2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发【2017】32号）提出：“在县域主要组建医疗共同体，重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。”为各地探索组建医疗共体提供了政策依据。xx县率先行动，大力推进医共体建设，迈出了坚实的步伐。
一是推行县乡村医疗机构组建方式。2017年7月，xx县人民医院与xxx镇中心卫生院组建的医疗共同体医院正式揭牌成立，成为xx省首个医共体单位。在组建方式上，xx县按照双向选择、自愿组合、优势互补、资源共享的原则，以县级医院为牵头单位，分别与乡镇卫生院及各乡镇辖区内行政村卫生室组建医共体，在乡镇卫生院加挂“xx县人民医院或xx县民族中医院医共体医院”的牌子。截至目前，xx县人民医院与x个乡镇卫生院、xx个行政村卫生室组建了医共体，县民族中医院与x个乡镇卫生院、xx个行政村卫生室组建了医共体。计划到2020年底，全面完成全县xx个乡镇、xx个乡镇卫生院及所有村级卫生室医共体组建。
二是推行“六统一”管理模式。医共体医院推行“六个统一”管理模式，构建管理、责任、利益、服务共同体：统一机构设置、统一财务管理、统一人事管理、统一业务管理、统一医疗资源管理、统一医保资金管理，实现经济利益一体化。在机构设置上，医共体医院由县级医院统一管理；在财务管理上，原有人、财、物彻底清理，实行统一支配、成本核算，绩效工资按医共体绩效考核方案统一分配；在人事管理上，医共体医院人员统一安排、统一招聘和引进，统一职称评定；在业务管理上，成立分级诊疗中心，医共体医院患者可直接入住县人民医院相应科室，免收挂号费、诊疗费，同时派遣学科带头人进行业务指导；在医疗资源管理上，医共体医院的药品、耗材等实行统一采购配送，大型设备统一管理、共同使用，建立心电、影像、检验等远程诊疗系统；在医保资金管理上，实现统一医保目录，按照人头付费和单病种包干的方式支付。
三是推行三级诊疗模式。医共体医院实行分级诊疗模式进行运作。一是实行双向转诊。制定基层首诊、双向转诊操作流程，县级医院主要承担急危重症抢救和部分疑难病等诊治，基层医疗机构主要承担一般常见病、多发病等诊治，乡镇卫生院没有能力救治的患者，通过医共体绿色通道转诊到县级医院，待病情稳定后，及时转回乡镇卫生院作康复治疗，同时县级医院主治医生继续指导后续康复治疗。二是实现远程会诊。完成xx个中心卫生院远程诊室改扩建工程，同时，以xxx镇都里坪村卫生室为试点，逐步推广村卫生室远程诊室建设，实现县乡村三级医疗信息连通对接。患者心电图等病历资料通过远程平台互联互通，基层医院申请远程会诊，县级医院专家实时指导、明确诊断。通过远程会诊，医共体医院实现内部信息共享互通，检验结果互认共诊，形成了以县级医院为龙头、乡镇卫生院为网架、村卫生室为网底的三级医疗服务体系。三是实行域外会诊。县人民医院与xx附三医院、省人民医院、省妇幼医院、xx区人民医院、xx市人民医院和市精神病医院组建医联体，县中医院与市中医院、xx区中医院组建医联体。对重大疑难病症等特殊情形，在县级医疗机构诊断能力不足时，请求域外医疗机构帮助会诊。比如，村卫生室在遇到乡镇卫生院、县级医院专家不够或者心梗等急重的病人时，可直接连通县域外更高一级的医联体医院，实行县域外会诊。
二、主要推进措施
通过建立健全配套机制、完善管理运行模式、提升基础医疗服务能力等措施全面推进医共体建设。
一是突出“四个强化”，筑牢健康发展“保障线”。强化顶层设计。出台《xx县医共体医院“十三五”发展规划（2016－2020）》《xx县县域医疗服务共同体工作实施方案》，坚持“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”原则，建立了县级医院、乡镇卫生院、村卫生室三级医疗服务网络。强化统筹推进。成立县医共体领导小组，下设医共体管理委员会，负责医共体医院的日常管理、协调推进和督查考核等工作。医共体医院实行人、财、物统一调配，统一管理。强化考核激励。建立公立医院绩效薪酬激励机制，突出多劳多得、优绩优酬，合理拉开差距，激发工作干劲。如县中医院对临床科主任实行年薪制（1x－1x万元），稳定人才队伍。强化政策支持。在乡镇卫生院每年医保总额预付基础上，对新增患者住院费用进行实报实销，为医共体发展提供了坚实保障。
二是突出“四个坚持”，构建医院协作“共同体”。坚持发展共商。建立医共体医院基本原则、重点领域、发展方向等共商制度，进一步凝聚共识，明确目标和实现路径。坚持业务共建。建立医共体医院管理、业务共建制度，法人代表主持全面工作，管理委员会对乡镇卫生院“三重一大”工作进行审核把关和监督管理，指导医共体医院完善医疗、护理、医技等管理制度，不断提升医疗服务水平。坚持风险共担。建立医共体医院责任捆绑制度，共同承担责任风险；县财政拨付经费由医共体统一支配使用，卫生院原有欠账由医共体收支结余部分逐步偿还，促进紧密合作，避免无序竞争。坚持利益共享。医共体医院签订结盟协议，建立长期稳定的合作共享关系，实现资源成果共享。
三是突出“四个优化”，打造医疗服务“升级版”。优化医疗基础设施。2016年来，累计投入资金x.xx亿元，实施了县人民医院和妇幼保健院综合楼、潭溪卫生院业务大楼等一批医院基础项目，购置了彩超、CT、DR等一批先进设备，医疗设施设备更加完善。优化医疗服务水平。县级医院免费接收医共体人员进修学习，成立专家组、选派技术骨干到卫生院任职上班、查房带教，指定主治、副高级以上级别医生开展“2＋1”、“1＋1”培训，有效提升了基层医疗服务水平。优化分级诊疗模式。出台《落实基层首诊双向转诊制度实施方案》《落实分级诊疗双向转诊实施细则》，制定操作流程，实行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式；将分级诊疗工作成效、群众满意度，与卫生健康、医疗保障、各级医疗机构年终考核及个人评先评优直接挂钩，促进分级诊疗工作落实。优化家庭医生签约模式。大力推行1＋1＋1＋1＋1的家庭医生签约服务模式（即：村医＋医生＋护士＋公卫专干＋县级专家），全县组建xxx个家庭医生签约服务团队，优先向建档立卡贫困户、大病、慢性病等重点人群服务。
三、主要工作成效
xx县通过推进医共体建设，打造医院协作“共同体”，不仅较好地解决了老百姓看病难、看病贵等突出问题，又解决了城乡医院协调发展和医保基金外流的问题，实现了多方多赢。
一是群众得到实惠，有效地解决了老百姓看病难、看病贵问题。在医共体建设之前，由于村卫生室医务人员专业水平有限，乡镇卫生院也缺乏专业技术人才，加上医疗设备滞后，老百姓需要住院治疗时，只有到县级医院甚至更高层次的医院去就医，看病难、看病贵成为社会的通病，群众的“心病”。医共体建成后，当地群众在家门口就能够享受到县级医院甚至市级、省级医院同质化的医疗服务，看病难、看病贵的问题得到有效缓解。比如：从单个病种来看，阑尾炎腹腔镜手术在县人民医院一般需要总费用9000元，自费4500元，在乡镇医共体卫生院一般需要4500元，自费1000元，自费部分少了3000元；从报销比例来看，非建档立卡户患者在乡镇卫生院住院的报销比例是可报销总额的90％，在县人民医院的报销比例是可报销总额的xx％，越往上级医院报销比例越少，患者负担越重；从额外负担来看，越往上级医院治疗，患者来回交通费、期间生活费、家人陪护花费等也随之增加，大大增加了老百姓的经济负担。案例1：患者xxx，男，40岁，梁家潭村二组人。2019年6月8日在家中出现腹痛，到xxx卫生院门诊进行腹部B超、DR远程会诊。初步诊断急性阑尾炎，该院建议转诊到医共体县人民医院进行进一步治疗。患者在县人民医院阑尾炎术后三天，下转到梁家潭卫生院康复治疗，术后9天拆线痊愈出院。患者住院期间花费xxxx.6元，自费xxx.x6元，医疗费用比在县人民医院降低x％以上。
二是医院得到发展，有效地解决了城乡医院发展不均衡、同业待遇不公正问题。医共体建设之前，县级医院与乡镇卫生院，一个是门庭若市，一个是门可罗雀。医院内部管理差距明显，职工的福利待遇也是天壤之别，导致乡镇卫生院留不住人才，也留不住病人。医共体建成后，通过开展业务帮扶，实行严格考核，基层卫生院实现了极大的改观。在内部管理方面，县级医院指导乡镇卫生院不断完善内部管理制度，推行“整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全”6S精细管理，创造出文明整洁、有序、高效、安全的工作环境和人文环境，进一步提升了精细化管理水平和医疗服务质量，提升了医院品牌形象。在福利待遇方面，乡镇卫生院门诊、住院人数、业务收入得到大幅提升，职工福利待遇不断提高；同时，建立人员绩效薪酬激励机制，实现多劳多得、优绩优酬、同工同酬，合理拉开收入差距，极大提升了医务人员工作积极性、创造性，促进了医院发展。比如：xxx镇卫生院，自2017年5月与县人民医院组建医共体以来，就医人数与职工福利待遇都呈增长态势。2018年门诊诊疗人数xxxxx人次，住院人数xxxx人次（其中，建档立卡贫困人口住院xxxx人次，县域内住院就诊率达xx.7％），业务收入xxx余万元，同比分别增长xx％、xxx％、xxx％；药品占比xx.4％，下降xx.1个百分点。目前，人均月工资xxxx元，较2016年的xxxx元增长xx.5％。
三是能力得到提升，有效地解决了乡镇卫生院不动手术、只看小病问题。过来由于乡镇卫生院医疗基础设施不齐，专业人才匮乏，医疗服务能力不高，大多数乡镇卫生院不动手术，只看普通感冒发烧小病。组建医共体后，在县人民医院建立县域内统一的医学影像中心、心电中心、消毒供应中心、医学检验中心、培训中心、质量控制中心“六大中心”，为医共体医院提供一体化服务。医共体各成员单位借势发力，拓宽业务，合水镇中心卫生院新开设牙科，石榴坪卫生院新开设中医理疗科，xx镇中心卫生院大力发展普外科和骨外科，xxx中心卫生院开展外科和中医疼痛康复科等特色科室，基层医疗单位开展中医技术项目倍增至11个，中医药、康复理疗等适宜技术得到广泛推广。同时，建成医共体的乡镇卫生院购置了彩超、CT、DR等医疗设备，县级医院专家每到赶场天都到乡镇医院坐诊指导，通过县级专家门诊坐诊带教、住院查房会诊、业务培训、手术示教、知识讲座及选派医生到市县级医院培训等方式，医共体医院医疗服务水平得到快速提升。目前，xxx镇医共体医院可以开展下腹部手术、四肢骨折内固定手术、腰椎间盘射频（臭氧）消融术等手术；x市镇医共体医院可以开展肾造瘘术、锁骨骨折、开放性复位、锁骨钩内固定术、胫腓骨开放性复位、内固定微创术、胆囊切除术、疝气修补术等手术，既方便群众住院看病，又节省了医疗费用。案例2：患者xxx，女，63岁，家住xx镇xx村一组。2019年3月18日因右锁骨远端骨折并肩锁关节脱位来x市镇医院外科就诊，因患者疾病需手术治疗，该院及时与上级医共体医院外二科主任、骨科副主任医师xxx取得联系，说明病人情况，咨询手术方式及手术日期安排。xxx副主任医师指示：患者先行术前检查及各项术前准备，术前消肿，预防静脉血栓形成等对症处理，于2019年x月xx日在xxx副主任医师的带教下，到x市镇医院动“右锁骨远端骨折开放复位右锁骨钩内固定术”，手术顺利，麻醉满意，术后恢复理想。患者住院期间花费xxxx.xx元，自费xxx.xx元，医疗费用比在县人民医院住院要降低xx％以上。案例3：患者xxx，女，67岁，xxx镇xxx村二组村民。2019年x月xx日，因头昏、胸闷于都里坪村卫生室就诊，村医杨智给予远程心电图检查，约5分钟后中南大学xx二医院医生作出诊断报告：窦性心律、肢体导联QRS波低电压。患者有脑梗病史，结合心电图给予药物对症治疗后，症状消失。该患者在“家门口”就可以得到省级医院的诊断报告，在村卫生室进行对症治疗，既省钱又方便。
四是医保得到保障，有效地解决了医保基金外流问题。调研发现，通过医共体建设，实施分级诊疗模式，县域内就诊率逐月提升，医保基金县外支出占比不断减少，有效防止了医保基金外流。比如：今年9月，全县住院人xxxx次，其中，县域内住院xxxx人次，县域内就诊率为xx.2％，环比8月上升0.x％，医保基金县外支出占比为xx％，环比8月下降x％。在县域内住院的xxxx人次中，x个已经参与医共体建设的乡镇卫生院住院有xxx人次，环比8月上升x.2％。
四、主要工作经验
xx县在探索推进医疗卫生事业改革发展的过程中，率先走出了一条具有湘西特色的发展健康事业新路子，有以下成功经验值得学习借鉴。
一是坚持以人民健康为中心，在科学规划中整合优质医疗资源。自2016年以来，xx县认真贯彻全国、全省、 当前隐藏内容免费查看全市卫生健康大会精神，坚持把人民健康放在优先发展位置，全力推进健康xx建设。先后成立了县长、常务副县长、分管县长为组长或副组长的公立医院改革、医疗服务能力同质化工程和医共体建设等工作领导小组，形成了“主要领导挂帅、分管领导主抓、责任部门具体执行”的工作格局。领导小组坚持一手抓机制创新，一手抓资源整合，在多方征求意见、科学规划布局的基础上，研究制定了《医共体医院“十三五”发展规划》《医共体实施方案》等指导性文件，建立健全分级诊疗机制；对上加强与xx附三医院、省人民医院等x家上级医院的联系，组成医联体；对下推动县人民医院、县中医院与乡镇卫生院、村卫生室组建县级医共体，实现县级强带动县域强。
二是坚持落实政府办医责任，在加大投入中夯实医疗卫生基础。xx县始终把医疗设施条件的改善作为提升医疗服务水平的重要举措，舍得加大财政投入，下大力气推进医院基础建设，改善医疗条件。2016年来，xx县累计投入xxxx万元，用于县人民医院综合楼项目和新建、改造乡镇卫生院业务大楼、村卫生室等方面，县乡村三级医疗机构硬件条件得到极大改善。同时，累计投入xxxx万元，积极完善医疗设施设备条件，为各级医疗卫生机构购置彩超、CT、DR等器械设备，并重点在xxx镇卫生院投入xxx万元进行业务用房、手术室、DR室等设施改造提升，添置DR、全自动生化分析仪等医疗设备。增加财政专项补偿补助。在县级公立医院综合改革取消药品加成和乡镇卫生院、村卫生室实施国家基本药物制度后，县财政每年安排专项资金xxx万元用于弥补县级医院成本缺口，xxx万元用于乡镇卫生院和村卫生室基本药物补偿。
三是坚持突出医疗卫生人才建设核心，在外引、本土化培养结合中增强健康发展后劲。xx县医共体试点的成功，很大程度上得益于医疗卫生人才培养和管理。加强农村订单定向医学生、乡村医生和护士本土化培养，推行“县管乡用”用人机制。2016年来，共引进紧缺人才xx人，培训全科医生xx人、住院规培生xx人、特岗医生xx人，有力补充了基层医疗队伍力量。建立能进能出、能上能下的人才聘用制度，乡镇卫生院院长和县级医院中层干部实行竞聘上岗。实施双向流动的医务人员培训提升制度，县级医院每年举办培训班x期以上，并选派技术骨干到乡镇卫生院开展业务指导，推动医疗队伍整体素质提升。比如，在人才培养上，下级医院每年坚持选派一批学科带头人和业务骨干到上级医院进修学习；在指导帮扶上，上级医院免费接收医共体内部人员进修，每年举办6期以上常见病、多发病等专题知识讲座，并成立专家组，选派技术骨干到下级卫生院任职上班、查房带教，指定主治、副高级以上级别医生开展“2＋1”“1＋1”培训。2016年以来，县级医院累计向乡镇卫生院派驻专家xx人次，采取“2＋1”和“1＋1”模式培训xxx余人，有力提升了全县医疗队伍服务能力和水平。
四是坚持以群众满意为出发点和落脚点，在“三医”联动中提高健康xx幸福感。xx县医共体成功的关键，就是让老百姓切身感受到看病方便、就医更便宜，感受到真真正正的实惠。xx县坚持大病救助优惠，对27种大病患者住院费用自付部分再减免xx％，对白内障集中救治病人治疗费用自付部分全部减免，对急性缺血性脑梗死等15类76个单病种实行包干收费；坚持慢性病救助优惠，筹集470万元救助资金，对患有高血压、糖尿病等51种慢性病门诊治疗的贫困人口，门诊费用报销比例达xx％以上，有效遏制因病致贫、因病返贫；坚持严控药品价格，推行药品、耗材限价采购，严格执行药品“两票制”，调整医药目录，防止药价虚高，县级、乡镇医疗机构基本药物采购率分别达xx％、xx％以上；坚持补贴居民医保，对建档立卡贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分，财政给予xx％以上的补贴，特困人口实行全额补贴。2018年，全县因病致贫率较2016年下降xx个百分点，县级公立医院药占比同比下降xx.xx个百分点，医共体乡镇卫生院门诊人均次费用仅xx.9元，住院人均次费用xxx元，药占比同比下降达xx个百分点。
五、几点工作建议
根据今年国家卫生健康委、国家中医药局《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号）要求和我市xx县医共体建设的成功经验，结合当前我市医共体建设的现状，特提出以下建议：
一是推广xx经验，推进医共体建设。县域医共体建设是贯彻落实党***、国务院关于医疗体制改革，加快建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容和具体行动，是决战决胜脱贫攻坚、解决贫困群众“基本医疗有保障”的有效办法，是推进高质量脱贫的重要保障。2017年，为贯彻落实xx省人民政府办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》（湘政办发【2017】56号），我市制定了《湘西自治市推进医疗联合体建设和发展实施方案》，安排部署了县域医共体建设。但是，截止目前，全市建成县域医疗共同体还只有xx个，xx县占了x个，全市的整体进展缓慢，极不均衡。为此，建议在全市范围内积极总结推广xx县经验，全面推进医共体建设，争取到2020年，形成较为完善的县域医共体政策体系，所有县级公立医院和基层医疗卫生机构全部参与医共体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医共体真正成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。
二是制定配套政策，深化联结机制。推进医共体协调发展，必须要有配套的政策支持，将医共体内部各成员单位紧密联结，形成“血缘关系”。推动全市医保支付方式改革，不断总结优化xx经验，学习借鉴浙江改革做法，进行总额预算管理，或者探索按人头包干的方式确定总额指标，建立医共体内“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。完善双向转诊机制，建立“绿色通道”，取消在医共体内转诊的起付线，放开基层医疗机构诊疗限制，进一步扩大基层用药目录范围，提高基层医院分析、诊断病情能力。做实家庭医生签约服务，提高补助标准，对签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式服务，赢得群众的满意。
三是强化资金支持，提升基层能力。强化财政对医疗卫生领域的倾斜力度，重点用于支持县乡级医疗卫生机构基础设施建设、设备投入等。加快县市级医共体龙头医院建设，将各县市人民医院、中医院进行特色、错位发展，积极争创三级医院，将三级医院技术延伸至县市级医院。各县市人民医院重点利用人才和设备优势，加快急诊抢救、心血管内科等疑难杂症专科建设，中医院重点发挥中医药特色优势，提升中医药对临床疾病治疗康复的参与率、治愈率。加快推进乡镇卫生院标准化，加大上级医院下派驻点医生查房带教、合作共建科室等措施力度，将部分二级手术检查治疗项目下放至乡镇卫生院，强化村医业务培训，增强基层卫生院“看小病”和村卫生室“防未病”能力。
四是盘活医疗资源，规避人才外流。改革各级医疗卫生机构碎片化管理模式，促进市级专科联盟、医联体和县市级医共体内人员、技术、设备、信息等医疗卫生资源交流共享，让市、县市级优质医疗资源逐步下沉到县市和乡镇，形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的医疗格局。加快推进医疗人事制度改革，打破传统编制瓶颈和人才流动壁垒，实现医共体内人才统一定编、定岗、招聘和职称评聘，鼓励医卫人才在医共体内部牵头医院和基层医疗机构之间、医共体之间自由流动。加强乡镇医疗机构队伍建设，建立完善与医共体发展相适应的负责人岗位、绩效管理制度。加强医疗人才储备和培养，遴选一批留得住、医德高尚的中青年专业技术骨干到上级医院进修深造，派驻引进一批高职称骨干和学科带头人到基层医院坐诊指导。
五是完善考核体系，激发工作活力。建立完善考核运行机制，制定医共体建设评价指标，将考核结果作为评价牵头医院及各成员单位的重要依据，与财政补助资金分配、绩效工资等相挂钩。完善激励机制，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系、适应医疗卫生行业特点的薪酬分配制度，按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，由财政部门全额核拨编制人员经费，对医疗服务收入盈余（扣除成本并按规定提取各项基金后）进行提取用于人员奖励。落实公立医院用人自主权，实行按需设岗、自主招聘、合同管理，建立能上能下、能进能出的灵活用人机制，缓解县级公立医院人才短缺问题。
六是加强宣传教育，引导有序就医。《“健康中国2030”规划纲要》提出坚持预防为主，推行健康文明的生活方式，营造绿色安全的健康环境，减少疾病发生。加强医共体宣传力度，让群众了解各成员的专科特色和医疗水准，使群众放心在基层医院看病。充分调动各级卫健部门和医疗机构的积极性，开展医保报销、医技下沉、家庭签约、分级诊疗等政策制度的宣传活动，鼓励群众在基层首诊、基层康复。强化公共卫生和健康知识宣传，普及常见病、多发病、慢性病防治知识，引导群众按正确的方式有序就医，增强“防未病”意识。多渠道多形式开展宣传教育，全方位宣传医共体建设内涵、意义和做法，营造全民支持的良好氛围。
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